脑卒中,又称“中风”,是一种发病率高、死亡率高的急性脑血管疾病，其因高复发率、高致残率对患者身体健康和生活质量造成严重影响。研究显示^[1]，我国已成为世界上脑卒中疾病负担最重的国家。在中国，中医和西医相结合的复杂干预方式在脑卒中治疗中十分常见，并有其专门的临床指南。遵守临床指南是提高脑卒中治疗和护理的关键，但在治疗脑卒中的临床实践中存在较大差异，遵照临床指南的情况并不理想^[2]。

目前中西医结合治疗脑卒中领域存在大量的临床研究证据未被有效转化和使用，而实施科学的研究理念和方法将有利于促进中西医结合的干预证据转化到临床实践中^[3]。实施研究常使用理论、模型和框架来指导整个研究过程，然而在脑卒中临床指南实践的背景下，很少有研究同时对比多种实施框架，缺乏实施框架选择的证据。因而在指南的应用过程中，制定实施策略时难以快速选择更为有效的实施框架。为促进证据转化，如图1所示，可利用实施科学中理论模型框架 (Theoretical Model Framework ，TMF)制定实施策略，推进临床指南的应用，提高临床服务质量。

图1 实施科学框架的分类

因此，本项目将采用混合Ⅲ型研究，如图2所示Ⅲ型混合设计研究在收集和分析健康和临床结局的同时，重点测试实施框架的使用效果。通过2×2×2的析因设计群随机对照试验 ，分析三个流行框架--实施性研究整合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）和常态化理论（Normalization Process Theory, NPT）以及理论领域框架（Theoretical Domain Frameworks, TDF）共同使用或通过不同组合结合起来使用时促进《中西医结合脑卒中循证实践指南》（以下简称“指南”）使用的主效果及交互效应。基于引用量，应用领域以及联合使用的可能性,本项目通过快速专家Delphi流程选择了这三个框架进行研究。德尔菲法，也叫专家调查法，是一种通过匿名的形式，以书面的方法咨询专家的意见，并对意见进行反复的收集汇总反馈，最终得到不再修改的专家意见。

图2混合研究设计的3种类型与验证目标

该研究将在广东省的传统中医院中进行，所有这些医院对于脑卒中管理均采用中西医联合治疗，并实施指南的推广及应用。广东省中风发病率高，目前已建立一个用于管理脑部疾病的中医院网络，该网络共有45家成员医院，目标计划在上述中医院网络中招募尽可能多的医院。该指南由广东省中医院（中国最大的学术中医健康中心之一）组织的多学科专家团队制定，并得到兰州大学GRADE中国中心方法学的支持^[4]。按医院、部门、医生和患者四个级别参与到研究中，在表1表2中详细介绍了四个级别参与者的具体纳入和排除标准，这些标准是基于德尔菲法制定的。

表1 参与者的纳入标准

表2 参与者的排除标准

在实施过程中，每个参与医院将接受一对协调员的协助。每对协调员将由一名卫生管理硕士和卫生相关专业本科生组成。 所有协调员都已完成并通过了30小时的实施科学入门课程的学习，该课程涵盖了实施的概念，实施框架，实施过程以及实施研究中独特的研究设计和方法（定性和定量）。所有协调员将随机分为八个小组，对应于八个实验条件。在完整的因子设计中，每个因素将被分配到一半的样本中，样本量取决于一个因素的存在和不存在之间的最小和临床显著的差异。根据广东省中医医院临床医生的形成性工作，约25%的相对风险将被认为具有临床意义。为了避免污染，本研究将考虑进行集群间随机化方法，即将集群（诊所或医院）分配为整体单位来实施实验条件。如果70%的医生（应符合表1、2中的纳入和排除标准）遵循基于指南的卒中管理（基于我们之前与临床医生的工作的估计），即87.5%的临床医生遵循指南，这需要464名临床医生（8种情况中各58名）。

表3 实验条件

注： 1"-"代表"不使用该框架"，而2"+"代表在此实验条件下"使用该框架"。

如表3所示，这三个框架建立了八个实验条件，该框架的使用将遵循一个标准程序，将通过利用德尔菲法来制定框架实施的具体流程，并给出候选流程，具体流程如图3所示。根据文献和经验证据，研究小组将首先制定实施程序的候选程序步骤。然后，一组10-15名与该计划无关的实施研究人员将通过几轮基于互联网的调查来审查和评估该程序。

图3 实施的候选流程

为形成多阶段优化策略来不断促进项目实施，该团队在本项目中可以灵活决定如何执行每个步骤。在整个项目中将进行访谈和焦点小组，以收集有关项目成功实施的背景和决定因素的信息。在评价研究结局的过程中，我们除了有进行定量分析外，我们还将采用定性比较分析（Qualitative Comparative Analysis, QCA）方法对促进或阻碍指南实施的因素进行定性分析，找到最有利于指南实施的因素组合。此外，我们还将在项目使用“沉默和匿名反馈（Silent & Anonymous FEedback, SAFE）”的方式来获取实施过程信息，对指南实施过程评估，目的是促进一种平等表达而不是主导的讨论，同时消除与会者在会议期间和会议之后对判断或报复的恐惧。

数据的收集有两个维度的结局变量，一个是实施性结果的变量，采用RE-AIM (reach, effectiveness, adoption, implementation, and maintenance)框架结局，测量结果通过修改后的德尔菲流程确定。最初的RE-AIM成果集经过两轮匿名共识建立，有10名专家参与该过程，其中包括2名脑卒中相关医生，4名卫生系统/服务研究人员，3名行为科学家，1名健康经济学家。二是脑卒中的健康结局变量，主要结果表示为临床医生对基于指南的脑卒中管理检查表的依从性。依从性也称顺从性、顺应性,指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习惯称病人“合作”。该研究收集的数据还包括卫生经济学指标，会进行成本-效果分析(Cost-Effectiveness Analysis，CEA)，在考虑到实施战略效益的前提下，确定是否值得增加成本。

通过本项目的实施，我们将回答两个研究问题，一是实施框架的使用是否促进了参与项目的中医院脑卒中临床指南的应用与推广，二是哪些背景因素组合最有助于脑卒中临床指南的实施。前一个问题将采用实验设计进行研究，后者将使用定性比较分析的混合方法。本研究的过程评估将为比较了解不同框架及其在临床实践中的应用提供有用的信息，并进一步评估这些框架的优缺点，为今后类似的研究提供参考。

参考文献：

[1]宇传华,罗丽莎,李梅,尉景辉,孟润堂,原瑞霞.从全球视角看中国脑卒中疾病负担的严峻性[J].公共卫生与预防医学,2016,27(01):1-5.

[2]贾俊海,张元元,刘爱萍,狄宝山,王建成,尚轶,唐艳,田金徽.脑卒中临床实践指南质量评价[J].中国医药导刊,2018,20(10):577-583.

[3]鲁春丽,徐东,刘建平.实施科学在中医药与中西医结合领域应用的设计思路与方法[J].中国中西医结合杂志,2021,41(09):1113-1119.

[4]倪小佳、陈耀龙、蔡业峰. 中西医结合脑卒中循证实践指南(2019). 中国循证医学杂志v.20, 39–50 (2020).