2015年，联合国通过可持续发展目标，目的是到2030年实现全民健康覆盖(Universal health care,UHC)。基层卫生保健(Primary health care, PHC)是实现全民健康覆盖的基石。而要达到全民健康覆盖的目标，则应更加关注于如何提升基层卫生保健的质量和可及性，评估基层医疗服务的质量水平将为此提供有力的辅助。但在中国，我们仍然缺乏稳健的质量证据用以评估中国PHC质量。
自2009年以来，中国在最新的卫生改革中为加强初级卫生保健投入了大量资金。中国以往评估PHC质量的方法多采用患者满意度或专家观察法，当前也有少量的研究者开始使用标准化患者方法去评估医疗服务质量，但研究范围仅针对某特定省份或局限于1-2种常见病的医疗服务质量，无法合理地反映中国整体的PHC水平。再者，常用于PHC质量评估的四种方法缺点不可忽视：病例考核法可能出现病历造假、多记或漏记的情况；病例考查法采用标准模拟临床场景考核医生临床知识和能力而非实际临床行为；问卷调查法通过问卷由医护人员或患者提供质量信息，却易产生回忆误差；直接观察法通过派遣评估员直接观察医疗服务，但难以避免“霍桑效应”（霍桑效应：指人们在意识到自己正在被关注或观察时，会刻意去改变一些行为或者是言语表达的效应）。
ACACIA Labs团队（来自内蒙古医科大学、西安交通大学、兰州大学、中国药科大学、四川大学、中南大学、贵州医科大学、南方医科大学和中山大学等九所高校（排名以地理位置自北向南为序）在中国7个省份（甘肃、贵州、湖南、内蒙古、陕西、四川和广东）使用USP方法，（USP：匿名标准化患者（Unannounced Standardized Patient / USP，标准化患者（Standardized Patient / SP）是经培训后稳定扮演具有特定病史、症状和/或体征以及情绪特征的“演员病人”），抽取了1226家医疗机构，进行总计2200次USP访问，在两项全国性调查的基础上选择了15种常见的PHC疾病，包括糖尿病、高血压、普通感冒、头痛、产后抑郁、哮喘、心绞痛、腰痛、胃炎、腹泻、跌倒、中风、痴呆、压力性尿失禁和结核病，旨在收集并提供中国PHC质量的描述性数据。
相较于既往PHC质量的评价研究，本项目通过对具有全国代表性的样本数据实施以患者为中心的评价和采用质量评估“金标准”的USP法，经本研究团队对USP工具的嵌入式验证研究显示，即使在新冠肺炎大流行的背景下，USP评估的有效性也很高。USP方法作为一种质量评估工具，它具有三个明显的优势：在实际实践中直接评估质量；最小化霍桑效应；内在地控制患者水平的变异。本研究采用USP方法将产生精准的医疗质量的评估结果，协助有关部门了解医疗质量薄弱环节，为有针对性地改善医疗服务、提高医疗质量的提供重要参考依据，同时将为制定医疗体制改革相关政策提供指引。
在项目中，我们首先选择能够代表中国不同经济文化发展水平和地理位置的7个省份，然后通过卫健委全国医疗机构数据库在上述省份中随机抽取样本。之后，再由基层卫生医生、临床专科医生、卫生体系研究人员和循证医学专家组成病例开发小组，对USP病例的临床模拟情境、脚本伪装方案（让USP就医理由真实可信，减少其身份暴露的几率）以及质量考核标准（基于循证医学基础的考核标准）进行设计和开发；同时在七省对USP进行招募、培训和投放。最后，标准化患者将被随机派遣到各个样本医疗机构进行正常就医，并采集质量相关信息。我们将重点对调查结果进行描述性分析以真实展现我国的基层卫生保健质量。此外，基于USP调查数据，我们还计划了本项目的数个衍生研究。
随着新冠肺炎的大流行，本项目推进受到了不少挑战。在中国采取新冠肺炎清零政策的背景下，少量新冠病例将导致整个地区进行即时的大规模核酸检测，并广泛限制地区间的人员流动。这直接和间接地影响到ACACIA执行的几乎所有阶段。首先，由于新冠肺炎大流行，我们删除了结核病作为主要传染病的示踪条件，这影响了我们病例名册的代表性；再者，地区间的流动限制导致USP的招募、培训和实践均面临更紧迫的形势；最后，这次大流行大大延长了该项目实地工作的时间。针对上述问题，本项目实施了一系列创新的应对措施。我们将资金众包，调整普通感冒和哮喘病例，为USP使用线上-线下混合培训，跨省共享USP，并加强伦理考虑。有了这些变化，尽管新冠肺炎频繁中断项目的推进，我们仍能够开展实地调查工作。我们建议，在大流行背景下建立并巩固一个有弹性的数据收集系统时，需要利用技术的力量支持远程和面对面工作的混合方式，从共享经济中学习集中力量和优化资源，并重视个人和团队领导的配合。
在本项目截至目前817次访问中，只有27.3％的USP访问结果是完美的诊断，而19.2％是完全错误的。研究结果显示PHC临床医生问诊和检查平均完成指南推荐条目率为16%（95%可信区间[CI]=15.5,17.1），治疗项目完成率为23.0%（95%可信区间[CI]=21.0,24.8），可看出中国基层医疗质量水平较低。我们希望该数据将为有关部门及研究人员对后续提升中国PHC质量和可及性的研究举措提供经验参考。
本项目的道德与传播版本已经通过中山大学公共卫生学院机构审查委员会的审查；研究成果将通过论文发表和社交媒体积极传播；USP工具的相关资源也将无偿提供给公众和其他研究人员。
撰稿人：宁芷晴
审稿人：何文俊、张兰萍