据国际糖尿病联盟(The International Diabetes Federation)2019年最新发布的《全球糖尿病概览》显示，中国糖尿病患者人数居全球首位,2000年至2019年中国老年糖尿病患病人数激增。国内糖尿病患者因疾病导致的早亡和残疾高于全球平均水平^[1]，疾病负担依然较重。而高质量的卫生服务体系，将会有效改善糖尿病患者的预后，同时降低糖尿病的疾病负担。然而，在我国卫生资源相对匮乏的地区，糖尿病造成的过早死亡、残疾和医疗支出显著上升；加之糖尿病危险因素的占比持续增长，这些地区医疗卫生人力资源又相对不足，使得社区防治压力更加巨大。此外，我国的卫生服务体系又长期存在医疗服务与健康管理服务高度分化的现象，这就导致糖尿病系统化诊疗与管理服务链条之间存在断点，并出现卫生服务效率低下、疾病管理质量不佳、医患沟通不足的困境。实际上，如何有效利用现有资源，形成适宜当地实际环境的卫生服务体系，以应对医疗服务与健康管理的复杂性，同时满足老年人的健康需求，以提高其依从性，从而实现持续和稳定的糖尿病防治服务模式成为现阶段的工作难点。

因此，为了实现临床结局的有效改善以及诊疗服务与健康管理的有效衔接， 形成医防协同，Kirsh依据慢性病护理模式(Chrome Care Model,CCM)的理论框架，以改进慢性病患者诊疗的实施路径为重点，提出了共享门诊（Shared Medical Appointment, SMA） 的诊疗模式。

SMA实施过程的核心是由跨学科多专业的医疗团队（可包括医生、护士、慢病专干、营养师等）为一组提前预约的病情相似的慢性病患者提供门诊服务。在SMA中，除医生或医疗团队以小组成员协作的形式为患者小组提供相关的临床服务外，慢病专干、营养师和运动师还会对患者小组开展健康教育与健康管理，以实现诊疗服务与健康管理的有机协同。与传统门诊和家庭医生团队提供的慢性病门诊“一对一”模式相比，共享门诊采用“多对多”模式，能够提供综合性的、医防协调的创新协同服务：即医疗服务+健康教育+行为指导+患者互动与同伴支持。这不仅会让患者体验有效改善，也将全面实现医防协同，明显提升协同服务和管理效率。

Acacia Labs团队（南方医科大学卫生管理学院/全球健康中心徐东教授团队联合国内外20多家院校）核心成员蔡毅媛副教授（贵州医科大学公共卫生与健康学院）选取贵州省贵阳市和部分地级市辖区内社区卫生服务或乡镇卫生院作为本研究卫生资源匮乏地区的代表，以SMA 的理论框架为指引将MOST（The multiphase optimization strategy）理论框架模型作为方法学指导，把SMA诊疗模式移植到资源匮乏地区的社区进行实施。具体的研究思路如下：①在准备阶段，组织与研究有关的利益相关者进行焦点小组定性访谈，利用德尔菲专家法收集专家意见对 SMA 复杂干预包内的干预要素的内容和实现形式进行完善，并通过预实验优化干预要素在社区实施的方案，为优化阶段做准备；②在优化阶段，采用析因设计开展整群随机对照实验比较各个干预要素的不同组合形式产生的结局效应的差异，完成干预要素的筛选和优化试验；③在优化试验结束后对试验机构和受试者进行随访，利用RE-AIM（Reach,Effectiveness,Adoption,Implementation,Maintenance）框架和NPT(Normalization Process Theory)理论框架为指导评价项目的远期效应及机构继续执行干预措施的情况。本研究特色包括：相关结果可为形成适宜本地社区卫生服务机构环境的、高质量的卫生服务体系提供科学依据并为SMA诊疗与健康管理模式在发展中国家的应用提供新的证据；解决本地社区卫生人力资源的同时实现高校和社会协同，依托高校资源建设复合型医疗团队；关注实施过程指标和项目结束后干预的维持情况、临床结局指标是否持续得到改善。

本项目研究成果将以发表论文和组织、参加国内外学术会议以及人才培养等形式进行推广和交流。

撰稿人：宁芷晴

校稿人：吕森森